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冠脉正常，为何胸痛不止？
“医生，我最近老是感觉胸痛，已经做了冠脉CT和造影没有问题，那到底是哪里有问题？下一步还可以做什么检查？”
“冠脉无恙，胸痛依旧”，这是一个非常令人困扰的情况，下面我们将一起走进非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）的世界，了解这 “难以捉摸”的心绞痛。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是一种特殊类型心肌梗死，占急性心肌梗死（AMI）的5%-6%，在接受血管造影的急性冠脉综合征（ACS）患者中患病率为1%-14%，40%为女性；中位年龄55岁，66%属非ST段抬高型心肌梗死，12个月全因死亡率3.4%。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死的主要原因包括（图一）粥样硬化性改变：如斑块破裂-侵蚀、斑块负荷较轻但存在功能显著狭窄，非粥样硬化性改变：如冠状动脉痉挛、微血管功能障碍、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞/血栓、供需失衡：由心动过速、贫血、低血压等引发心肌氧供需失衡等。
诊断需满足三项核心条件：符合急性心肌梗死标准、冠状动脉造影无阻塞性病变（狭窄<50%）、排除其他明确病因（如脓毒症、心肌炎等）。采用 “红绿灯” 三步法（图二）：红色阶段排除临床明显非缺血性原因；黄色阶段判读血管造影或排查非缺血性心肌损伤；绿色阶段确认MINOCA并探索病因。
影像检查在这个疾病的诊断中扮演着什么样的角色呢？
第一步：完成冠状动脉 CTA、冠状动脉造影及心脏磁共振检查（图三）。
第二步：明确冠状动脉有无狭窄（图四）。
第三步：通过心脏磁共振明确有无心肌梗死，并鉴别相关疾病（图五）。
第四步：更进一步检查（如血管内超声 OCT 等），明确 MINOCA 的原因。
完成以上四步就基本可以明确 MINOCA 的诊断，接下来就是遵医嘱进行治疗，从而改善心绞痛症状，让这难以捉摸的心绞痛不再难以捉摸。
